这几类儿童，很容易真菌感染！

　　随着对高危、难治或复发儿童白血病等恶性肿瘤化疗强度的增大及异基因造血干细胞移植的应用，儿童侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）的发生率逐年上升，成为影响患儿预后的重要因素之一。

　　尽管最近十年来开发了许多真菌感染的新型疗法和新型快速诊断试验。但是侵袭性真菌感染的死亡率和发病率依旧居高不下。

　　近期笔者在工作中就遇到了一例：

　　小宇，男，13岁，在外院确诊为急性B淋巴细胞白血病后，经过诱导化疗一疗程，骨髓得到完全缓解，但因持续发热转诊于我科。

　　来我院后，查体：右肺听诊干啰音，胸部CT检查显示：双肺多发感染，左肺下叶背段病变内可见空洞形成。查真菌感染相关指标：G试验（1，3-β-D葡聚糖检测）和GM实验（半乳糖甘露醇聚糖抗原检测）均阳性。

　　我们给孩子确诊为肺部真菌感染，给予系统抗真菌治疗2个月后逐渐痊愈。追问病史，孩子在外院诱导化疗期间，没有常规预防真菌感染！

　　真菌感染有哪些表现？

　　发热是最常见表现，为持续发热，且经广谱抗生素治疗无效，或热退后再次持续发热。

　　有些孩子表现为口腔黏膜"鹅口疮"；有些孩子表现为鼻窦炎；还有些孩子表现为咳嗽、胸痛、咳血；在一些严重病例中，会发生转移性脑脓肿。

　　需要注意的是，还有些患儿可能没有症状，仅在常规胸部CT检查时发现。

　　为什么需要预防真菌感染？

　　患有白血病的儿童，由于需要频繁化疗，使原本受损的免疫功能更加低下，很容易感染真菌。

　　深部真菌感染治疗较棘手，治疗疗程长，常常需要数月，且抗真菌药物价格昂贵，因此合理的预防能够减少真菌感染的发生，有利于进行规律的化疗，并节省支出。

　　哪些情况需要预防真菌感染？

　　1、在急性白血病初诊患儿中，由于第一疗程需要接受高强度的化疗，真菌感染的发生几率大，需要积极预防真菌感染。

　　2、在急性髓系白血病（急性非淋巴细胞白血病）每一次巩固化疗后骨髓抑制阶段，需要积极预防真菌感染。

　　3、儿童急性淋巴细胞白血病的化疗药物一般以非骨髓抑制性的化疗药物为主，如甲氨蝶呤、长春新碱（长春地辛）、培门冬酶（门冬酰胺酶）等，一般不做常规预防。但在某些强化疗阶段，如大剂量阿糖胞苷，白细胞低下持续时间一般较长，是需要积极预防的。某些孩子上完去甲氧柔红霉素后，如果出现了明显的且持续时间长的骨髓抑制期，我们也会叮嘱孩子们口服上预防真菌的药物。

　　4、复发或难治的急性白血病患儿，在化疗期间，需要积极预防真菌感染。

　　5、既往有过深部真菌感染的白血病患儿，即使真菌感染已经痊愈，以后在每一次强化疗后的骨髓抑制期也应该做常规预防。

　　预防真菌感染有哪些药物？

　　在儿童血液科，目前比较常用的药物有伏立康唑、泊沙康唑等，其他还有卡泊芬净、米卡芬净。两性霉素B因为其毒副作用大，更多应用在其他药物无效或过敏的情况下的治疗，不做预防的常规用药。

　　预防真菌感染的药物有哪些毒副作用？

　　应用要注意些啥？

　　1、伏立康唑和泊沙康唑等属于唑类抗真菌药物，一般肝脏毒性较大，应用期间，需要定期监测肝功能、胆红素情况，另外还可以通过血药浓度的监测来调整药物的用量。

　　2、唑类抗真菌药物和长春碱类化疗药物（长春新碱、长春地辛）合用时，会加剧长春碱类化疗药物的神经毒性，易引起肠梗阻、尿潴留等并发症，因此血液科医生一般会尽量避免这两类药物的同时使用，万不得已需要一起使用时，也会酌情调减长春碱类的化疗剂量。

　　3、有一部分孩子在服用伏立康唑时还会出现视觉异常，表现为畏光、色觉异常（红绿视）或者视物闪烁感。用药期间应避免强烈的、直接的阳光照射。

　　4、唑类抗真菌药物应用在极少数的孩子身上可能会出现心律失常。一旦出现不适症状，应该做心电图等监测。

　　口服唑类抗真菌药物，

　　饭前吃还是饭后吃？

　　伏立康唑片剂应在餐后或餐前至少1小时服用。泊沙康唑在进餐期间或进餐后立即（20分钟内）服用本品。

　　食物对伏立康唑会减少药品的生物利用度，但对泊沙康唑却有相反的作用，不可记错哦！

　　参考文献：

　　中华医学会儿科学分会血液学组 《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童血液系统疾病及恶性肿瘤侵袭性真菌病诊疗建议[J]. 中华儿科杂志， 2014， 052(006)：426-429.

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